小兒血尿如何診斷
小兒血尿如何診斷
孩子出現(xiàn)血尿，尤其是肉眼血尿，父母親總是非常緊張，而對于無意中發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿常常又感到困惑不解。父母朋友們的心情是可以理解的，但血尿的原因錯綜復(fù)雜，而血尿的多少與疾病的輕重并無直接的關(guān)系，因此，對于小兒血尿來說，明確血尿的原因才是至關(guān)重要的。
臨床上我們常常碰到這種現(xiàn)象，小兒尿液發(fā)紅不一定就是血尿，例如食入含某些色素多的食物或利福平、痢特靈等藥物，常使人誤以為就是血尿，而清澈的小便卻意象不到地發(fā)現(xiàn)鏡下血尿（顯微鏡下多次尿常規(guī)紅細(xì)胞〉5個／高倍視野），因此，血尿的診斷首先應(yīng)明確真性血尿的存在。我們知道：血尿的存在只是疾病的一種表現(xiàn)，血尿可以是疾病的一部分，也可以是泌尿系疾病唯一的表現(xiàn)。而對于泌尿系疾病所致的血尿，它的定位就顯得非常重要。一般來說，如果血尿出現(xiàn)時小兒伴有眼瞼浮腫、高血壓或同時伴有蛋白尿，定量〉2克／L，或血尿出現(xiàn)時同時伴有紅細(xì)胞管型，都強(qiáng)烈提示血尿來自于腎實質(zhì)受損，臨床稱之為小球性血尿。因為小球性血尿經(jīng)腎臟濾出必須經(jīng)過機(jī)械性的擠壓、腎小管內(nèi)不同滲透壓的影響，所以在高倍顯微鏡下就可以出現(xiàn)大量的異型紅細(xì)胞，這對小球性和非小球性血尿的鑒別診斷具有重要的臨床意義。
在小球性血尿中，β溶血性鏈球菌感染后的免疫復(fù)合物性腎炎是常見病、多發(fā)病，學(xué)齡期的兒童，急性起病的血尿如同時伴有浮腫、少尿現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑急性腎小球腎炎。臨床可找鏈球菌感染的證據(jù)（如咽拭培養(yǎng)、抗O等）以及免疫復(fù)合物性腎炎的證據(jù)（如免疫球蛋白、補(bǔ)體等）來明確診斷。
小球性血尿中，尤其是小兒時期無意中發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿持續(xù)存在，臨床無任何伴發(fā)癥狀，腎臟遺傳性疾病所致的血尿不能除外，必要時可作腎穿刺活檢以明確診斷。
而在原發(fā)性的腎小球疾病中，lgA腎病發(fā)病率高，臨床典型的表現(xiàn)為發(fā)作性的肉眼血尿，和感染關(guān)系密切，常在感染發(fā)生1－3天內(nèi)出現(xiàn)，又稱咽炎同步性血尿。雖然臨床表現(xiàn)多種多樣，但血尿常常是唯一的表現(xiàn)，一旦懷疑應(yīng)作腎組織活檢明確診斷。
另外，在小球性血尿中，繼發(fā)性腎小球疾病也是不可忽視的一個原因。臨床若同時出現(xiàn)雙下肢過敏性紫癜，紫癜性腎炎的診斷也就明確了，但臨床需要注意的是：有些患兒紫癜不典型或始終不出現(xiàn)，常常給診斷帶來一定困難，臨床必須加以注意。另外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎損害雖然常見，但一旦臨床表現(xiàn)不典型，早期常僅僅表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，尤其是缺乏腎外表現(xiàn)，明確診斷就必須依賴于免疫學(xué)檢查，必要時腎組織活檢就顯得非常重要。
非小球性血尿中，如出現(xiàn)劇烈的腰痛、放射痛，泌尿系統(tǒng)結(jié)石是首先需要考慮的。臨床可借助于影像學(xué)等檢查協(xié)助診斷。
原發(fā)性高鈣尿癥也常表現(xiàn)為血尿。如果尿篩選檢查顯示隨意Ca／Cr比值增高，可進(jìn)一步在低鈣飲食后作24小時尿鈣含量的測定，如結(jié)果顯示尿鈣含量〉4mg／kg／d，診斷也就明確了。
左腎靜脈受壓也是非小球性血尿常見的原因之一，臨床常見于體型瘦長，發(fā)育較快的小兒，常在運動后血尿加重，表現(xiàn)為左側(cè)出血，臨床可出現(xiàn)左脅腹痛，B超檢查可協(xié)助診斷。
另外，值得注意的是：小兒不典型的尿路感染，臨床也可表現(xiàn)為反復(fù)的血尿為主，如同時有膿尿的出現(xiàn)，尿路感染不能完全除外，應(yīng)反復(fù)多次作中段尿培養(yǎng)協(xié)助診斷。
綜上所述，對于小兒血尿，尤其是單純性血尿，如果能明確血尿的定位是非常重要的。對于不明原因的持續(xù)存在的小球性的血尿，腎組織活檢將為最終明確血尿的原因提供非?？陀^而有價值的依據(jù)，從而才能有效地指導(dǎo)臨床的治療。