胎位異常的診斷和處理方式

胎位異常的診斷和處理方式

　　最常見的異常胎位為臀位及枕后位，橫位及顏面位較少見。原因不甚明確，可能與以下有關(guān)：1、胎頭入盆受阻，如頭盆不稱及前置胎盤等；2、胎兒活動范圍增大，如羊水過多，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、雙胎及早產(chǎn)兒等；3、子宮畸形。

　　能引起難產(chǎn)的胎兒因素，包括巨大胎兒、胎兒畸形。

　　一、臀位

　　臀位產(chǎn)約占分娩總數(shù)的4％，由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出，常發(fā)生困難，胎嬰兒易窒息死亡，臀位產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率亦明顯增加。

　　1、診斷
　　在宮底可觸及圓而硬的胎頭，在恥骨聯(lián)合上區(qū)則捫及較軟而不規(guī)則的胎臀，胎心音平臍或在臍上方。肛門或陰道檢查可觸及軟而不規(guī)則的胎臀，有時可觸及下肢。用超聲檢查可明確診斷。

　　2、分娩機(jī)轉(zhuǎn)
　　胎兒的娩出與頭位基本上相同，僅次序顛倒而已，臀部先出，胎頭最后娩出。為便于理解，以骶左前為例，將臀、肩及頭的娩出經(jīng)過。
　　1)臀的娩出　胎臀以較寬的股骨粗隆間徑沿骨盆入口較長的左斜徑或橫徑入盆，下降達(dá)盆底后，前髖（左髖）轉(zhuǎn)向恥骨聯(lián)合下方，使股骨粗隆間徑與較長的骨盆出口前后徑一致，骶部于是向著母體的左方，胎體側(cè)屈，后髖（右髖）先娩出，前髖繼之，然后兩下肢娩出。
　　2)上肢與肩的娩出　臀娩出后，胎背將向母體左前方旋轉(zhuǎn)，使較寬的雙肩峰間徑沿骨盆入口的左斜徑或橫徑進(jìn)入骨盆。在胎肩下降娩出過程中，胎背又向著母體左方轉(zhuǎn)回，使雙肩峰間徑與骨盆入口的前后徑一致。右上肢及后肩多先娩出，繼之以左上肢及前肩娩出。
　　3)頭的娩出　肩娩出后，兒頭先是以其前后徑沿骨盆入口的右斜徑或橫徑入盆，而后兒枕向前旋轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方，隨后頦、面、額相繼自會陰部產(chǎn)出，最后枕部從恥骨聯(lián)合下方滑出。

　　3、處理
　　1)妊娠28周以前臀位多能自行轉(zhuǎn)成頭位，可不予處理。28周以后，應(yīng)設(shè)法糾正。可試膝胸臥位，早晚各一次，每次15分鐘，使胎臀離開骨盆腔，有助于自然轉(zhuǎn)正，或艾灸至陰穴，早晚各一次，每次20分鐘。一周后復(fù)查。也可用激光照射至陰穴，左右兩側(cè)各照射10分鐘，每天一次，7次為一療程，有良好效果。腹壁較松子宮壁不太敏感者，可試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，將臀位轉(zhuǎn)為頭位。倒轉(zhuǎn)時切勿用力過猛，亦不宜勉強(qiáng)進(jìn)行，以免造成胎盤早剝。倒轉(zhuǎn)前后均應(yīng)仔細(xì)聽胎心音。

　　2)臀位分娩的關(guān)鍵在于胎頭能否順利娩出，兒頭娩出的難易，與胎兒與骨盆的大小以及與宮頸是否完全擴(kuò)張有直接關(guān)系。對疑有頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦屢有難產(chǎn)史者，均應(yīng)仔細(xì)檢查骨盆及胎兒的大小，常規(guī)作B超以進(jìn)一步判斷胎兒大小，排除胎兒畸形。未發(fā)現(xiàn)異常者，可從陰道分娩，如有骨盆狹窄或相對頭盆不稱（估計胎兒體重≥3500gm），或足先露、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂者，以剖宮取胎為宜。

　　待產(chǎn)時應(yīng)耐心等待，作好產(chǎn)婦的思想工作，以解除顧慮，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音，尤其在破膜時，應(yīng)立即聽胎心音，并檢查有無臍帶脫垂。

　　臀位陰道分娩，有自然娩出、臀位助產(chǎn)及臀位牽引等三種方式。自然分娩系胎兒自行娩出；臀位助產(chǎn)系胎臀及胎足自行娩出后，胎肩及胎頭由助產(chǎn)者牽出；臀位牽引系胎兒全部由助產(chǎn)者牽引娩出，為手術(shù)的一種，應(yīng)有一定適應(yīng)癥。后者對胎兒威脅較大。

　　臀位接產(chǎn)的關(guān)鍵在于兒頭的順利娩出，而兒頭的順利娩出有賴于產(chǎn)道，特別是宮頸是否充分?jǐn)U張。因此當(dāng)胎膜破裂后，兒臀或兒足出現(xiàn)于陰道口時，用一消毒巾蓋住，每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出。目的是使產(chǎn)道充分?jǐn)U張。“堵”時用力要適當(dāng)，忌用暴力，直到胎臀顯露于陰道口，或檢查宮口確已開全為止。“堵”的時間一般需30分鐘～1小時，初產(chǎn)婦有時需堵2～3小時。

　　4、助產(chǎn)方法

　　1)盤腿臀位和足位助產(chǎn)法

　　經(jīng)過“堵”，足位最后將成為盤腿臀位。當(dāng)胎兒自行娩出至臀部時，接產(chǎn)者以雙手握住胎臀，拇指放在胎兒骶部，四指圍繞髖部，一面輕輕向下牽引，一面將胎背引向前方，以助胎肩循骨盆入口的斜徑或橫徑入盆。當(dāng)臍部娩出時，應(yīng)將臍帶向下牽出，以免因繃得過緊而影響胎兒娩出或發(fā)生臍帶斷裂。然后再將胎背轉(zhuǎn)向側(cè)方，邊轉(zhuǎn)邊向下牽引，使雙肩峰間徑與骨盆出口前后一致。當(dāng)前肩達(dá)恥骨聯(lián)合下方時，可將胎身上舉，使后臂及后肩先娩出，再放低胎身，娩出前臂及前肩。雙肩娩出后，將胎背再向前方旋轉(zhuǎn)，使胎兒跨伏于接產(chǎn)者左前臂（或右前臂）上，將食指伸入兒口內(nèi)（或?qū)⑹?、中二指分置兒鼻兩?cè)面頰部），以保持兒頭俯屈，指尖應(yīng)頂向上腭，切勿鉤住下頜牽拉，以免造成下頜骨脫臼或軟組織創(chuàng)傷。術(shù)者以另一手食、中二指分置兒頸兩旁，鉤住兒肩向下（向地面方向）緩緩牽引，另由助手在宮底施壓，助兒頭進(jìn)入骨盆腔。同時，助手應(yīng)注意保護(hù)會陰以免娩頭時造成會陰裂傷，每階段要求產(chǎn)婦能很好配合，完全放松，以利兒頭入盆。當(dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方時，即將兒身上舉，使兒頭的頦、面、額及頂部相繼自會陰部娩出。

　　為了防止胎兒發(fā)生嚴(yán)重窒息，在臍部娩出后，應(yīng)爭取在8分鐘內(nèi)娩出胎兒。但應(yīng)避免因過于緊張而操作粗暴，傷害胎兒。

　　2)伸腿臀位助產(chǎn)法

　　兒臀娩出時，接產(chǎn)者用雙手四指放在胎兒骶部，拇指壓住胎兒大腿，緊靠產(chǎn)婦外陰部。隨胎體的娩出，可略將兒臀上舉，雙手仍緊靠外陰部，使兒腿伸直不脫出，以壓住交叉于胸前的雙臂，使其不能上舉，同時，由于胎兒的胸廓、雙臂加上雙腿的總?cè)莘e較兒頭容積為大，因而可使軟產(chǎn)道得到充分?jǐn)U張，有利于兒頭的順利娩出。

　　在兒體娩出過程中；應(yīng)將兒背漸向左方旋轉(zhuǎn)，使前肩達(dá)恥骨聯(lián)合下，再按前法娩出雙肩及兒頭。

　　二、枕后位

　　枕后位約占頂先露的25％，多發(fā)生于骨盆有輕度狹窄的情況下。此類骨盆的入口前半部可能稍狹窄，影響枕前位兒頭的下降、銜接，而后半部則較寬，故胎枕多轉(zhuǎn)向后方入盆，如宮縮良好，約90％以上將轉(zhuǎn)成枕前位娩出，約5%不能轉(zhuǎn)為前位而成為“持續(xù)性枕后位”，最后轉(zhuǎn)成“正枕后位”娩出。

　　1、診斷

　　產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)者，無臨床意義，因多數(shù)能轉(zhuǎn)成枕前位，但臨產(chǎn)后兒頭已銜接而為枕后位者，將影響產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)予重視。

　　枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體，胎背在腹部一側(cè)，位置較靠后，胎心音在腹部側(cè)方略遙遠(yuǎn)。臨床上，依靠腹部觸診常不易確診，必要時可經(jīng)陰道檢查或B超檢查確診。

　　陰道檢查可發(fā)現(xiàn)兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致，前囪在其前端，后囪在后。若矢狀縫不易辨認(rèn)，可依胎兒耳輪所指的方向來辨別。

　　2、分娩經(jīng)過

　　90％以上在強(qiáng)有力的宮縮推動下，將轉(zhuǎn)為枕前位娩出。由于枕后位頭的前俯屈較枕前位差，故兒頭將以周徑較大的枕額徑平面通過產(chǎn)道，且胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)費時，加上骨盆也可能相對狹窄，故產(chǎn)程多延長，胎頭銜接較晚，常有肛門下墜排便感及出現(xiàn)水腫。

　　少數(shù)不能轉(zhuǎn)至前位者，可出現(xiàn)下列情況：

　　1)深橫阻滯　因產(chǎn)力不足或骨盆中段狹窄，胎枕前轉(zhuǎn)45°即停滯，成枕橫位，稱“深橫阻滯”。除非胎兒小，否則無法自產(chǎn)，須手術(shù)助產(chǎn)。

　　2)正枕后位　胎枕向后轉(zhuǎn)45°，正對骶凹。陣縮強(qiáng)，胎兒較小者，可自產(chǎn)，否則需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。由于胎頭降入盆底時，肩及背部緊隨而下，充塞盆腔，使軟產(chǎn)道極度擴(kuò)張，加上胎頭又不能很好俯屈，致娩出困難，可造成嚴(yán)重的陰道及會陰裂傷。

　　3、處理

　　因多數(shù)枕后位能自然轉(zhuǎn)成前位娩出，但需時較久，故必須耐心等待，注意觀察宮縮、產(chǎn)程的進(jìn)展及胎心音的變化。對產(chǎn)婦要多加安慰鼓勵，注意防治衰竭及脫水。如進(jìn)展順利，可聽任自產(chǎn)。如宮口開全超過2小時，兒頭已達(dá)坐骨棘，應(yīng)考慮手術(shù)助產(chǎn)?？捎锰ヮ^吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。深橫阻滯者，可用胎頭吸引器或?qū)侯^轉(zhuǎn)為枕前位或正枕后位始能娩出。會陰較緊者，尤其是初產(chǎn)婦，必須作較大的會陰側(cè)切，以免造成深度撕裂。

　　如并發(fā)宮縮乏力，胎頭遲遲不下及宮口不擴(kuò)張者，或有頭盆不稱現(xiàn)象者，均應(yīng)及時剖宮取胎。

　　三、橫位

　　橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外，正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產(chǎn)。如不及時處理，可造成子宮破裂。故情況多較嚴(yán)重，處理較困難，對母子危害較大。

　　1、原因

　　橫位的發(fā)現(xiàn)，多與頭盆不稱致兒頭進(jìn)入骨盆腔困難有關(guān)。經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多或雙胎，也可出現(xiàn)橫位產(chǎn)。少數(shù)可因前置胎盤或腫瘤等妨礙兒頭進(jìn)入盆腔而引起。

　　2、診斷

　　1)腹部檢查　外形呈橫橢圓形，子宮底部較低，恥骨聯(lián)合上方空虛，在腹部一側(cè)可觸到大而硬的胎頭，對側(cè)為臀，胎心在臍周兩旁最清晰。

　　2)肛查或陰道檢查　在臨產(chǎn)初期，先露部較高，不易觸及，當(dāng)宮口已擴(kuò)開。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當(dāng)宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

　　3、臨床經(jīng)過

　　分娩初期，因先露部高，子宮下段缺乏直接的壓迫刺激，故常出現(xiàn)宮縮乏力。由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，當(dāng)宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發(fā)生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

　　羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來愈厚，下段異常伸展變薄,出現(xiàn)“病理性縮復(fù)環(huán)”,可導(dǎo)致子宮破裂。由于失血、感染及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等，可嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命。多數(shù)胎兒因缺氧而死亡。有時破膜后，分娩受阻，子宮呈麻痹狀態(tài)，產(chǎn)程延長，常并發(fā)嚴(yán)重宮腔感染，甚至出現(xiàn)中毒性休克。

　　4、處理

　　1)妊娠期：妊娠7個月以后發(fā)現(xiàn)橫位時，應(yīng)首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄，可試將橫位轉(zhuǎn)成為頭位或臀位。

　　2)分娩期：根據(jù)年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強(qiáng)弱、宮頸口擴(kuò)張程度、胎兒是否存活、有無并發(fā)感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

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